Ce formulaire devrait être lu au/à la bénéficiaire ou à son tuteur dans sa langue maternelle. Il devrait être clairement expliqué au/à la bénéficiaire qu'il/elle peut choisir n'importe laquelle ou aucune des options proposées.

J'autorise à communiquer les informations relatives à l'incident que je lui ai déclaré tel qu'expliqué ci-dessous :

Je comprends qu'en donnant mon autorisation ci-après, je permets à (nom de votre organisme) de communiquer au(x) prestataire(s) de services que j'ai désignés les informations spécifiquement relatives à mon cas, contenues dans mon constat d'incident, afin de pouvoir bénéficier d'une aide en fonction de mes besoins de sécurité, sanitaires, psychosociaux et/ou juridiques.

Je comprends que les informations communiquées seront traitées en toute confidentialité et avec respect, et ne seront divulguées que si cela s'avère nécessaire pour me permettre de recevoir l'aide que j'ai sollicitée.

Je comprends que la divulgation de ces informations implique qu'un membre de l'organisme ou du service coché ci-dessous puisse venir me parler. J'ai le droit de changer d'avis à tout moment au sujet de la divulgation des informations à l'organisme/la personne contact désignés ci-après.

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